Gutachtenauftrag

Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail (Pflichtfeld)

Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

Wie groß, wie Schwer und wie Alt sind Sie?

Alter 

Gewicht 

Größe(in cm ohne Komma)

Beschreiben Sie hier bitte kurz und knapp hier Ihre heutigen Beschwerden?

Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein?

Sind Sie Arbeitsunfähig?
 Ja Nein

Wenn ja seit wann?

Sind Sie Arbeitsfähig?
 Ja Nein

Wenn ja seit wann?

Welchen Beruf haben Sie zu Beginn Ihrer Krankheit/Unfall ausgeübt?

Stehen Sie noch in regelmäßiger Behandlung?
 Ja Nein

Wenn ja wo?

 Linkshänder Rechtshänder

 Raucher Nichtraucher

Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag

Von wann bis wann waren Sie in stationärer Behandlung (auch stationäre REHA)?

Bestehen bei Ihnen Vorerkrankungen, Vorunfälle, Operationen wenn ja welche? Bitte möglichst alles angeben von der Kindheit bis heute

Sonstiges:

Ein wichtiger Tipp: Bei komplexen Gutachten insbesondere im Auftrag von Gerichten benötigen wir den Versicherungsverlauf Ihrer Krankenkasse. Nur Sie können dieses Verzeichnis Ihrer bisherigen Erkrankungen und Behandlungen bei Ihrer Krankenkasse anfordern. Rufen Sie Ihre Krankenversicherung an und lassen Sie sich dann bitte einen Ausdruck zusenden, den Sie am Untersuchungstag mitbringen. Haben Sie die Krankenkasse gewechselt müssten Sie bitte auch die Vorgänger Ihrer aktuellen Krankenkasse anrufen - soweit eben die Dokumentation dort zurückreicht! Sie beschleunigen damit die Abläufe. Ohnehin ist es sinnvoll, dass auch Sie auf die Vollständigkeit von Befunden, Röntgenbildern und z.B. Arztbriefen achten, die uns vorgelegt werden.